立同意書人 ，
茲為保全請求權人 之權益，
爰依土地法第 79 條之 1 規定同意所有下列之不動產向地政機關辦理預告登記，
恐口無憑，特立此書，以資證明。
此致 彰化縣二林地政事務所
預告登記同意書
土地標示
| 鄉鎮市區 | 段 | 小段 | 地號 | 權利範圍 | |
|---|---|---|---|---|---|
建物標示
| 鄉鎮市區 | 段 | 小段 | 建號 | 權利範圍 | |
|---|---|---|---|---|---|
立同意書人：
統一編號：
統一編號：
請求權人：
統一編號：
統一編號：
年 月 日