特此切結
所有權狀遺失切結書
立切結書人 確係下列不動產之所有權人，
所執土地（建物）所有權狀於民國
年
月
日
發現不慎遺失屬實，如有虛偽不實致損害他人權益者，申請人願負損害賠償及一切法律相關責任。
此致 二林地政事務所
土地標示
| 彰化縣 | 段 | 小段 | 地號： | 權利範圍： |
建物標示
| 彰化縣 | 段 | 小段 | 建號： | 權利範圍： |