立切結書人
確係下所列標示之所有權人，
所執土地（建物）所有權狀於民國
年
月
日
發現不慎遺失屬實，如有虛偽不實致損害他人權益者，申請人願負損害賠償及一切法律相關責任。
特此切結
此致 二林地政事務所
| 土地標示 | （詳如後所附之登記清冊） |
| 建物標示 | （詳如後所附之登記清冊） |
特此切結
此致 二林地政事務所
| 土地標示 | （詳如後所附之登記清冊） |
| 建物標示 | （詳如後所附之登記清冊） |